Zoetermeer

Aanvraag ondersteuning Humanitas Zoetermeer Thuisadministratie

Gelieve het gedeelte voor persoonlijke ondersteuning of als verwijzer volledig in te vullen.

(*) Uw gegevens worden uitsluitend gebruikt voor het maken van een afspraak en zullen daarna worden verwijderd, tenzij u in het intakegesprek aan Humanitas toestemming geeft voor verwerking.

Met de verzending van het formulier verklaar je dat je:

- 16 jaar of ouder bent.

- kennis hebt genomen van de privacyverklaring van Humanitas.

- toestemming geeft voor het verwerken van je persoonsgegevens zoals vermeld in de privacyverklaring.